区人民政府：

2024年5月28日，区十八届人大常委会第二十次会议听取和审议了区政府所作的《关于全区贯彻实施<浙江省医疗保障条例>工作情况的报告》。常委会组成人员认为，我区认真贯彻落实《浙江省医疗保障条例》规定，持续深化医疗保障制度改革，推进完善多层次医疗保障体系建设，精准提升人民群众医疗保障水平，全面加强医保基金运行监管，为保障社会民生、促进社会和谐提供了有力支撑。同时，常委会组成人员也指出，在医保政策宣传、医保综合服务能力、医保工作体系、药品供应保障机制等方面还存在一些不足。为此，常委会组成人员提出如下审议意见：

（一）实施精准宣传，进一步扩大医保政策的知晓率。一是做好政务公开和政策宣传。定点医疗机构、医保定点药店要主动、及时、系统、全面发布国家、省、市有关医保制度的基本文件、药品目录、诊疗项目、分类报销等信息规定，便于群众查找使用。要进一步宣传“舟惠保”、医保家庭共济等政策。二是注重个性化的医保宣传。重视医护人员的医保政策宣传，突出政策实惠，“面对面”“一对一”普及大病、特病、慢性病医保政策，使符合条件的参保群众“应享尽享”。三是丰富网络信息平台功能。根据实际需要在医保经办机构微信公众号等信息平台增加医保服务事项查询（目前区医保中心和卫健局的微信公众号都无此功能）、医保政策咨询等实用性功能，方便参保群众，增强广大群众的医疗保险意识。

（二）强化能力建设，进一步提升医保服务的便利化。一是加强医保中心力量。建议适当增加编制，配足配强医保监管工作专业人员，进一步理顺区医保管理体制，从源头上避免制度风险。二是加强业务培训。要重视对镇（街道）以及村（社区）医保经办人员业务能力的提升，并优化基层服务事项办理流程，助推服务优化升级。三是加强基金监管。要积极引入第三方监管力量，完善欺诈骗保举报奖励制度，曝光典型案例，强化社会监督，对违法违规行为零容忍。要提高基金监管信息化水平，完善智能监控系统，运用多种技术手段实现基金使用全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管，切实维护医保基金安全。

（三）破解重点问题，进一步完善医保工作体系。一是提高信息共享水平。要增强部门之间的工作合力，通过与民政、卫健、残联、退役军人事务等多方联动，破除信息共享壁垒，使救助对象身份信息可“一网式”流转，有效缩短救助对象从认定身份到享受待遇的时间差，提高及时性和精准度。二是实行检验检查结果互认。定点医疗机构应当按照《条例》规定对参保人员医疗检验、检查逐步实行信息共享和检验结果互认，避免过度检验、检查。三是建立医保类纠纷处置机制。建议建立区级医疗保障工作联席会议制度，强化各职能部门在监督检查、强制执行、争议处置、信息共享、缴费信用等方面的部门协同，以问题为导向、以目标为牵引，明确各方在医保类纠纷处理中的责任，加强沟通协调，高效推动医保类纠纷处置化解。

（四）加强药品管理，进一步深化供应保障机制。建议发挥定点公立医疗机构的主渠道作用，加强动态检测，充分收集群众用药需求，及时补充和扩大海岛药品采购目录，或者将药品采购下放向海岛医院适当倾斜。

附件1：建议区政府研究解决的问题清单

附件2：部分代表审议发言摘要

附件3：关于全区贯彻实施《浙江省医疗保障条例》的执法检查报告

                                                    舟山市普陀区人民代表大会常务委员会

                                                                    2024年6月5日         

附件1：

建议区政府研究解决问题清单

1. 加强医保政策宣传，要统一宣传内容，加大对“舟惠保”、

医保家庭共济以及大病、特病、慢性病等政策的宣传，让广大人民群众知晓、尽享医疗保障。

2.加强业务培训，要重视对区医保中心、镇（街道）以及村（社区）医保经办人员业务能力的提升，并优化基层服务事项办理流程，助推服务优化升级。

3.加强基金监管，要强化社会监督，加大案件查处力度，对违法违规行为零容忍。

4.扩大信息共享，要进一步打通公立医院、民营医院、基层卫生院之间的病历、用药记录、人为体格检查等信息共享渠道，避免重复诊疗。

5.改善海岛基层医院的药物供给能力，要重点破解海岛基层医院长期用药品种缺少和医生开方权限问题，解决海岛居民慢性病、特殊病、有处方配药历史的长期续方配药需求，打通海岛居民用药需求的“最后一公里”。

6.提升医保类纠纷化解能力，建议建立区级医疗保障工作联席会议制度，明确各方在医保类纠纷处理中的责任，高效推动医保类纠纷处置化解。

附件2：

部分代表审议发言摘要

1.政府及有关部门要进一步坚持系统观念、强化系统思维，着力推动健全完善医疗保障体系，推动医疗保障领域各类政策、各类主体、各类资源之间的有机衔接、贯通协同，整体提升全区医疗保障水平。

2.坚持医保、医疗、医药“三医”联动，聚焦医疗保障支付方式改革、药品耗材集中采购、医疗服务价格调整、分级诊疗体系构建、医药卫生综合监管等内容，进一步增强专项监督与专题调研之间的衔接互动，放大监督调研的成效，促进医疗保障、医疗、医药协同发展和治理，更好保障人民群众身体健康。

3.要切实考虑到基金运行风险，紧盯人口老龄化、慢性病发病率上升和年轻化等现实问题，打好“提前量”，逐步缓解医疗保障基金收支平衡的压力。

4.基层群众对医保的政策了解程度还不足，导致在参保、报销等过程中存在诸多困惑，需要做好居民的宣传发动工作。建议医保管理部门加强政策宣传与解读工作，通过举办讲座、APP宣传、线上咨询等方式，开展通俗易懂的政策宣传，让工作人员与群众能够轻松理解并应用相关政策。

5.群众对医保政策体验感不强，城乡医保人均缴费标准除去年外均逐年提高，但能报销的药品没有增加，特别是一些重大疾病的特效药。而收费单据没有很好地显示各块的报销比例，群众感觉不到医保政策的普惠。希望将更多的药品纳入医保报销目录，特别是重大疾病需要的进口药、特效药纳入医保报销目录，让群众生得起病、看得起病。

6.重复检验增加群众负担，部分医院的检查报告到其他医院不一定得到认可，需要患者重新进行拍片检验，导致患者就医费用增加。希望能够共用检查报告，减少不必要的诊疗项目。

7.因每年度医保政策都有不同程度的变化，特别是群众关心的报销比例等事项，希望有固定宣传月进行多种形式宣传，建议医保小册子内容可以适当增加3-5年报销比例列表等，在参保缴费时加强宣传，提高参保群众的认知度。

8.加强多部门联合，药品供应保障机制进一步完善，特别是海岛慢性病（特殊病）患者用药。建议依托数字赋能，优化群众购药体验，扩大“24小时数智药柜”覆盖面，提供后续药品保障，建立药品供给长效机制。同时，在“共享药房”平台基础上，发挥基层医疗机构主渠道作用，家庭医生完成对本辖区慢性病（特殊病）患者用药目录信息收集，利用“共享药房”平台、快递和物流便捷等方便居民群众用药需求。

附件3：

关于全区贯彻实施《浙江省医疗保障条例》的执法检查报告

区人大常委会执法检查组

主任、各位副主任、各位委员：

根据区人大常委会2024年监督工作安排，区人大常委会社会建设工委在常委会分管副主任的带领下，成立执法检查组，对全区贯彻实施《浙江省医疗保障条例》(以下简称《条例》)情况进行了深入调研。4月初，以《条例》《舟山市医疗保障办法》为指导，组织开展了执法检查组全体成员参加的医保政策解读辅导学习会。之后，执法检查组采取实地走访、现场检查、座谈交流的方式，听取了区医疗保障局的情况汇报，走访检查了普陀医院、健达医院以及舟山里肯医药连锁有限公司相关门店等，并召开了职能部门座谈会，专题听取了区财政、民政、税务、人社、卫生健康、市场监管等部门关于《条例》贯彻落实情况的汇报，还进东港街道、白沙岛管委会基层单元召开座谈会，广泛征集意见建议。现将执法检查情况报告如下：

一、贯彻实施情况

近年来，区政府全面落实习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述，认真贯彻实施《条例》，突出基本医保、大病保险、医疗救助分级保障，政府兜底的工作重点，持续深化医疗保障制度改革，推进完善多层次医疗保障体系建设，精准提升人民群众医疗保障水平，全面加强医保基金运行监管，为保障社会民生、促进社会和谐提供了有力支撑。

（一）多层次医疗保障制度不断夯实。不断健全以基本医疗保险为主体，大病保险为延伸，医疗救助为托底，商业健康保险、职工互助医疗和医疗慈善服务等为补充的多层次医疗保障体系。基本医保、大病保险、医疗救助、公务员医疗补助、惠民保等各项医疗待遇报销实行即时联网结算和“一站式”报销结算。至2023年底，全区参保人数26.63万人，全民基本医保参保率达99.25%。“舟惠保”参保率53.57%。

（二）医疗惠民政策贯彻落实到位。执行基本医疗保险制度市级统筹，统筹层次不断提升。调整完善医疗救助政策，提高26个特殊病种基金支付比例，降低大病保险年度起付标准。为5894人名困难群众免费资助参加基本医疗保险，为4152名困难群众和3401名二级以上残疾人员免费资助参保“舟惠保”。率先建立在册对象“基本医疗保险+大病保险+医疗救助+精准扶贫医疗保险”四层保障体系，落实防范化解因病致贫返贫长效机制，实现全区困难群众资助参保率和救助政策落实率两个100%。

（三）医保基金监管体系逐步完善。依托医保监管智能系统，实施“人机结合、智能监管”体系，瞄准靶向从源头堵塞基金流失和对医保违法违规行为精准打击。同时借助舟山市医保系统视频监管平台，将定点医药机构纳入“云监管”，及时查处药品串换、套刷医保卡等违规行为。通过系统监管，结合线下常态化检查，持续加强对欺诈骗保行为的发现整治。2023年度处理违规行为86家（人）次，共计追回违规金额178.42万元，行政处罚22.31万元，智能审核查扣违规金额98.03万元，中止定点协议2家，解除定点协议1家，暂停医保结算2人。

（四）医保公共服务一体化深入推进。强化规范化建设，关注偏远海岛群众均等化享受医保政策，根据群众办事频次，结合基层医保业务经办实际，下沉相关医保服务事项到各镇（街道）便民服务中心，持续提升服务水平。通过便携式医保结算设备、5G网络应用等手段，有效实现“共富方舟”移动医疗服务场景下的医保实时刷卡结算。提高全区定点医疗机构、定点零售药店省内和跨省联网直接结算开通率，实现异地就医直接结算全覆盖，有效提升就医服务体验。

二、存在问题

（一）医保政策宣传深度广度不足。从执法检查情况看，部分定点医疗机构、医保定点药店的医保政策公示和宣传内容不统一、不规范。个别医药机构医务人员对医保政策不够熟悉，尤其是缺乏对参保病人的个性化宣传，很少主动普及大病、特病、慢性病病种申报备案知识，导致部分参保人员在不了解医保新政策的情况下看病就医，没有享受到应有的保险待遇。一些医院对“舟惠保”、医保家庭共济等报销项目没有得到体现，参保病人的医保获得感不强。

（二）医保综合服务能力亟需提升。区医保中心整体力量比较薄弱，编制人数仅有13人，承担着全区近30万参保人员的医保经办服务和基金监管工作，监管力量不足。同时，镇（街道）医保经办力量普遍不足，基层经办人员都是身兼数职，存在业务不精、培训不够、服务能力不强等问题，经办队伍建设亟需加强。

（三）医保工作体系不够健全。一是医保与卫健、民政等部门之间还存在数据壁垒。民政部门认定困难群体后，仍需通过书面形式到医保部门进行手工录入，办事效率低、便捷性不高。二是医院之间的信息共享度不高。目前，公立医院之间基本实现了医疗检验、检查结果互认，但是同样属于医保定点机构的民营医院还是自成体系，与公立医院之间没有实现信息共享，既浪费了医疗资源，造成了过度医疗，又增加了医保基金负担。三是医保类纠纷处置机制缺失。2023年7月1日，用人单位及灵活就业人员“统模式”上线以来，申报缴费类、权益待遇类、欠费追缴类争议问题多发，因涉及省市及多部门职能，区内尚无解决此类纠纷的工作机制，不利于医保工作的健康发展。

（四）药品供应保障机制不够齐全。检查发现部分医疗机构医保目录内药品种类不齐全，特别是海岛，部分药品岛上购买不到，需要前往本岛医院甚至是市外医院购买，给群众特别是行动不便的老年人，带来诸多不便。

三、相关建议

（一）实施精准宣传，进一步扩大医保政策的知晓率。一是做好政务公开和政策宣传。定点医疗机构、医保定点药店要主动、及时、系统、全面发布国家、省、市有关医保制度的基本文件、药品目录、诊疗项目、分类报销等信息规定，便于群众查找使用。要进一步宣传“舟惠保”、医保家庭共济等政策。二是注重个性化的医保宣传。重视医护人员的医保政策宣传，突出政策实惠，“面对面”“一对一”普及大病、特病、慢性病医保政策，使符合条件的参保群众“应享尽享”。三是丰富网络信息平台功能。根据实际需要在医保经办机构微信公众号等信息平台增加医保服务事项查询（目前区医保中心和卫健局的微信公众号都无此功能）、医保政策咨询等实用性功能，方便参保群众，增强广大群众的医疗保险意识。

（二）强化能力建设，进一步提升医保服务的便利化。一是加强医保中心力量。建议适当增加编制，配足配强医保监管工作专业人员，进一步理顺区医保管理体制，从源头上避免制度风险。二是加强业务培训。要重视对镇（街道）以及村（社区）医保经办人员业务能力的提升，并优化基层服务事项办理流程，助推服务优化升级。三是加强基金监管。要积极引入第三方监管力量，完善欺诈骗保举报奖励制度，曝光典型案例，强化社会监督，对违法违规行为零容忍。要提高基金监管信息化水平，完善智能监控系统，运用多种技术手段实现基金使用全过程、全周期、全链条、全系统、全方位监管，切实维护医保基金安全。

（三）破解重点问题，进一步完善医保工作体系。一是提高信息共享水平。要增强部门之间的工作合力，通过与民政、卫健、残联、退役军人事务等多方联动，破除信息共享壁垒，使救助对象身份信息可“一网式”流转，有效缩短救助对象从认定身份到享受待遇的时间差，提高及时性和精准度。二是实行检验检查结果互认。定点医疗机构应当按照《条例》规定对参保人员医疗检验、检查逐步实行信息共享和检验结果互认，避免过度检验、检查。三是建立医保类纠纷处置机制。建议建立区级医疗保障工作联席会议制度，强化各职能部门在监督检查、强制执行、争议处置、信息共享、缴费信用等方面的部门协同，以问题为导向、以目标为牵引，明确各方在医保类纠纷处理中的责任，加强沟通协调，高效推动医保类纠纷处置化解。

（四）加强药品管理，进一步深化供应保障机制。建议发挥定点公立医疗机构的主渠道作用，加强动态检测，充分收集群众用药需求，及时补充和扩大海岛药品采购目录，或者将药品采购下放向海岛医院适当倾斜。